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Os Benefícios da Neuronavegação – Micromar Entrevista Dr. Marcos Maldaun

O Micromar Entrevista é uma nova série de vídeos com intuito de divulgar conhecimento sobre as mais diversas técnicas da Neurocirurgia. Nessa primeira entrevista, o convidado foi o neurocirurgião Dr. Marcos Maldaun, que disserta sobre a Neuronavegação, e aborda os seguintes temas:

– Os Benefícios da Navegação;
– A Utilização da Neuronavegação em Áreas Eloquentes;
– A Importância da Neuronavegação na Neurocirurgia.

Leia abaixo a entrevista na íntegra, ou clique no botão abaixo e assista a entrevista!

Assista ao video
  

OS BENEFICOS DA NEURONAVEGAÇÃO:

As principais vantagens da Neuronavegação comparativamente aos métodos convencionais, quando nós falamos de neurocirurgia oncológica, ou seja, a abordagem de tumores sejam eles superficiais ou profundos e de qualquer natureza, gente pode fazer algumas considerações importantes enumerar algumas delas.

Primeiro a Neuronavegação permite que você faça acessos restritos, ou seja, acessos mais limitados, em inglês chamamos isso de “Tailored Craniotomy”, ou seja, craniotomias menores, incisões menores. O que que isso implica para o paciente?

Muito desses pacientes vão receber metodologias de tratamento adjuvantes ou pós-operatórias, após começar a radioterapia, a quimioterapia ou concomitância de ambas.

Se o paciente faz uma cirurgia convencional, usualmente o neurocirurgião de precisa de referências anatômicas para fazer uma boa cirurgia. Geralmente está associado a incisões grandes, a grandes craniotomias. E não de forma incomum, esses pacientes acabam fazendo coleções subcutâneas, grandes incisões, ou seja, maior tempo cirúrgico, maior tempo de exposição e isso eventualmente pode prejudicar o tratamento complementar, não só condescência, mas mesmo de forma mais simples.

Por exemplo: No planejamento radioterápico, se você tem uma bossa pós-operatória, que muitas vezes acontece em neurocirurgia, uma vez feita a máscara da radioterapia, isso pode prejudicar o tratamento adequado do paciente, visto que essa bossa se modifica com o tempo, ou seja, a dose de radioterapia varia de acordo com a modificação da máscara.

O tratamento quimioterápico também, se você tem uma incisão muito grande, o paciente tem uma imunossupressão natural da doença, mas natural do tratamento, e fica com um risco maior de infecções, ou seja, o primeiro grande ponto diferencial parte da incisão da superfície craniana, a qual permite você fazer pequenas incisões e pequenas craniotomias.  O outro dado interessante é que isso também minimiza o tempo operatório, você faz uma incisão menor, uma cirurgia mais rápida, menos tempo anestésico e o seu paciente fica em condições de alta hospitalar de forma mais precoce. Essa cirurgia demora muito, se a incisão é muito grande a recuperação às vezes é um pouco mais demorada, eventualmente isso pode deixa-lo por um período maior de internação, que também de certa forma não é interessante para pacientes oncológicos.

Uma vez feita uma craniotomia adequada para o cirurgião, ou seja, uma craniotomia pequena e suficiente, você pode ainda ter um desvio, o famoso “shift”, que acontece com a Neuronavegação, você pode traçar seu planejamento intra-operatório de recepção, ou seja, lesões um pouco mais profundas ou lesões córtico-subcorticais, você quer fazer uma craniotomia, uma ressecção tumoral mais ampla com algum tipo de imagem ou com um mínimo de espatulação, a gente faz uma corticectomia ampla com o mínimo de espatulação. A Neuronavegação é importante dentro desse planejamento, você escolhe o suco mais apropriado, você escolhe o giro mais apropriado para fazer sua corticectomia e isso permite que você minimize a espatulação e minimize complicações.

Na cirurgia convencional você utiliza referências anatômicas, e como eu já disse, para isso você precisa de craniotomias mais amplas e muitas vezes você pode se perder dentro da sua cirurgia. Um outro dado interessante, e mesmo considerando o “shift”, ou seja, desvio causado com a mudança do cérebro durante a ressecção cirúrgica por aberturas de cisternas ou mesmo ressecção do tumor, você pode definir as margens operatórias satisfatórios, ou seja, em concomitância com ultrassom você estabelece que a partir desse giro não tenho mais lesão, ou do outro giro, principalmente na área subcortical, você praticamente não tem referências anatômicas, você tem a substância branca e você define: “Bom, dessa parte da substância branca eu não tenho mais lesão, eu tenho que ir 1 cm para trás ou para frente”. 

Lembrando que essas estruturas mais profundas sofrem menos desvios, ou seja, sofre menos “shift” do que as estruturas anatômicas mais superficiais, então tem uma série de benefícios ao qual a gente, dentro do seu planejamento operatório, para neurocirurgia oncológica que a neuronavegação ela se torna superior a neurocirurgia convencional.

Se pensarmos em custo-benefício, é óbvio que a neuronavegação tem um custo adicional para o paciente, para operadora de saúde ou até para o serviço público, mas o Neuronavegador disponibilizados pelo hospital ou em forma de aluguel, se pensarmos, o paciente tem menor taxa de complicação, craniootmias menores, você otimiza o tratamento dele dentro da sua ressecção cirúrgica, eu acredito que é uma ferramenta que compensa, você utilizá-la dentro da sua estratégia de uma cirurgia ótima, ou de um “Maximum Safe Ressection” ou seja, Ressecção Máxima Segura, é uma ferramenta a mais que nos ajuda bastante dentro desse contexto.
 
 

UTILIZAÇÃO DA NEURONAVEGAÇÃO EM AREAS ELOQUENTES:

Com relação a precisão do Neuronavegador e a importância da utilização dele em áreas eloquentes, eu diria que com o avanço do desenvolvimento dos aparelhos de nervos navegação, o avanço nos métodos de imagem, hoje em dia se utiliza ressonância com cortes bem apropriados, muito finos com alta definição de imagem, seja um e-mail seja em 3 tesla, essas ressonâncias e ou a Neuronavegação em si, com a sua reconstrução em 3d, ela se torna fundamental e extremamente precisa para áreas eloquentes, porque?

Essas regiões têm muita dificuldade para fazer uma ressecção mais ampla, ressecção ampla quando a gente fala em oncologia é fundamental na maioria das patologias, então para você eventualmente fazer uma ressecção mais ampla ou até mesmo uma biópsia, a precisão do Neuronavegador ela é essencial, porque você tem um mínimo espaço para espatulação, você tem um mínimo espaço para dano neurológico em estruturas nobres, seja giro motor, áreas de linguagem, estruturas profundas – como tálamo – eventualmente fossa posterior, como tronco encefálico, vias de conexão como fascículo arqueado, o IFOF (inferior fronto-occipital fasciculus) o trato córtico-espinhal, lesões localizadas próximas ou dentro dessas estruturas.

É fundamental que você tenha precisão no seu acesso cirúrgico, o Neuronavegador é essencial para que você faça um acesso preciso minimizando riscos funcionais para o seu paciente. Muitas vezes fazemos cirurgias tubulares ao invés de fazer cirurgias mais amplas ou até mesmo cirurgias mais amplas uma vez mapeadas essas áreas com outras metodologias funcionais.

Podemos ainda utilizar dentro desse tipo desse planejamento, tanto a ressonância funcional quanto tratografia, que permite estabelecer a real localização ea relação das lesões com áreas conectivas essenciais, como já mencionei, o trato córtico espinal ou áreas de linguagem. Tendo dessa relação, essa imagem funcional, essa imagem conectiva dos traços e a relação da lesão com essa imagem ela ela pode ser utilizada pelo neuronavegador. Então você sabe, eu não posso ir por essa via porque vou estar muito próximo ao trato, tem que mais anterior ou mais posterior ou mais medial ou mais lateral ou seja, torna do seu acesso mais seguro tentando minimizar qualquer tipo de sequela funcional para o seu paciente.

A precisão hoje em dia do Neuronavegador para estruturas superficiais e profundas é muito boa. A margem de erros ou de desvios é mínima, é óbvio, se tiver um “brain shift” muito importante isso é prejudicial, mas naqueles hospitais a qual dispõe de ressonância intra-operatória isso pode ser corrigido durante a própria cirurgia e você fazer uma re-navegação utilizando a esse tipo de metodologia.
 
 

A IMPORTÂNCIA DA NEURONAVEGAÇÃO NA NEUROCIRURGIA:

Nos dias atuais, eu diria que a neuronavegação ela é uma ferramenta fundamental dentro da neurocirurgia oncológica, óbvio como toda nova metodologia ou metodologia em desenvolvimento tem uma curva de aprendizado, mas é uma curva de aprendizado de fácil acesso e de fácil manuseio e que muitas vezes a empresa qual fornece neuronavegador ela auxilia dentro desse processo de aprendizado. Vale ressaltar que ela não é uma metodologia única ou que substitui outros métodos intra-operatórios, como a monitorização neurofisiológica, ultrassom intra-operatório ou a cirurgia com paciente acordado, ela é um complemento das demais metodologias que permitem que você faça uma cirurgia bem agressiva, oncologicamente, mas também segura para o seu paciente. Quando a gente pensa: “Ah, vou usar um neuronavegador e isso vai demandar muito tempo”.

Na verdade isso não ocorre mais, porque como os métodos de imagem e o planejamento você faz previamente as suas cirurgias, o posicionamento da antena, o rastreio ou mapeamento da superfície craniana, para que você tenha o desenho, ou seja, vocês utiliza planejamento de forma apropriada, hoje em dia isso é muito rápido e muito fácil do ponto de vista prático e dificilmente você acaba tendo problemas para neuro navegar, vamos falar dessa forma.

Ponto de vista de risco de infecção, isso é mínimo, o material é estéril, então acaba não trazendo nenhum prejuízo funcional, na verdade só acrescenta qualidade a sua cirurgia, ressaltando mais uma vez que é um método complementar e não substitutivo a outras modalidades terapêuticas. Eu tenho bastante experiência em neurocirurgia oncológica, eu diria que é fundamental aqueles jovens neurocirurgiões, ou mesmo neurocirurgiões que não têm acesso aos navegadores e vão passar a ter, que faça um experimento e que façam algum tipo o treinamento, que leiam sobre o assunto, por que sem dúvida nenhuma, vai aumentar muita qualidade do seu procedimento e quem ganha com isso é o seu paciente, que é o objetivo de todos nós fazer uma boa cirurgia e ajudar nossos pacientes da melhor forma possível.

 

Assista abaixo ao vídeo completo da entrevista!

 

** Entrevista realizada para o conteúdo extra do treinamento on-line do Brainup Micromar Academy.
** Conteúdo com pequenas alterações/ adaptações da versão original, para maior entendimento e objetividade dos temas abordados.


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